沃保网

首页 > 保险指南 > 确诊肺腺癌后“转院”治疗,保险公司拒赔合理吗?

确诊肺腺癌后“转院”治疗,保险公司拒赔合理吗?

2024-10-29 分享到:

医联体是在特定区域内由不同级别的医院和卫生院组成,提供基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动诊疗服务的联合体。在医改大背景下,就医患者可能经医院安排,在不同层级的多个医院就诊。然而,当前,一些商业医疗保险往往对参保人的就医医院级别有所限制,那么,本来在符合保险合同范围医院就医,却因客观原因转至该院的紧密联合体医院的参保人,还能获得商业医疗保险理赔吗?

确诊肺腺癌后“转院”治疗,保险公司拒赔合理吗?


遭遇:“转院”后被保险公司拒赔

张老伯(化名)在保险公司处投保了重大疾病医疗险,约定限定就诊医院为卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部。

2021年4月,张老伯在A医院(三甲专科医院)就诊,经检查确诊为肺腺癌四期,由于床位紧张,5月10日由A医院安排在B医院(非二甲及以上医院)接受住院治疗。

B医院是A医院的紧密联合体医院,转诊时A医院向张老伯开具了《紧密型医联体转诊单》,诊疗中由A医院的医生担任主治医师并确认治疗方案、B医院负责病床和护理。

但张老伯在申请理赔B医院相关医疗费用时,保险公司以B医院不属于合同限定的医院为由拒绝理赔。

法院:保险公司应赔付住院费用约

经人民法院审理认为,出于风险控制角度考量,合同限定就诊医院范围具有一定合理性。但在特殊情况下,还需从条款目的出发,兼顾保险公司的风险控制、被保险人的健康权益以及社会公共利益,综合判定。本案中,A、B两医院为紧密型医联体合作关系,两院接诊医生为同一人,两院化疗方案也是一致的,原告在B医院接受治疗,缩短了原告手术的等待时间,且没有加重被告保险公司的负担,亦可缓解A医院的接诊压力,符合社会公共利益。

最终,上海市黄浦区人民法院判决,原告张老伯在B医院的住院费用应属保险责任范围,被告保险公司应赔付住院费用约60000元。一审判决后,双方均未提起上诉。

法官:“指定定点医院条款”有效吗?

案涉保险约定“限定就诊医院为卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部”,保险人为何对就诊医院进行限定?

上海市黄浦区人民法院金融审判庭法官表示,当前,不同医院之间,对同一疾病的诊治措施、收费标准和住院天数等存在差异。在利益的驱动下,医疗服务过度提供和使用的现象屡见不鲜。

为防范保险欺诈,控制不合理的赔付风险,保险人通过指定定点医院,将其承保的风险交由信赖的单位协助把关,因而实务中,不少意外伤害险、健康险等保险合同都约定被保险人应当在保险合同约定的医疗服务机构网络中就医,否则不予赔付。该类条款被称之为“指定定点医院条款”。

本案中限定就诊医院为二级或以上的公立医院普通部就是典型的“指定定点医院条款”。

“指定定点医院条款”有效吗?被保险人从二甲及以上医院转诊至医联体内非限定就诊医院范围内的医疗机构就医,所产生的医药费都得不到赔付吗?

法官表示,根据《保险法》司法解释相关规定,保险人以被保险人未在合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

但本案中,A医院与B医院明确为紧密型医联体医院,且A医院为三甲医院,符合保险赔付要求。紧密型医联体是利益、责任和发展的共同体,其最大特点就是人、财、物资源统一调配、经济利益一体化。在此情况下,可以把医联体医院视为一个整体,张老伯的医疗费可以获得赔付。但医联体也存在中间型、松散型等其他类型,是否能够得到赔付应视具体情形而定。

在医院外购药是否可以获得保险赔付呢?

法官表示,这需要结合保险合同中约定的具体条款。部分保险合同约定,若院外所购药品的购药流程符合医保机构对特定药品的特殊管理,且属于医保范围内用药,则应当参照院内用药标准予以理赔。

例如,部分药品实行“三定”政策,即参保患者待遇资格准入、就医服务由谈判药品定点医院负责;参保患者日常诊疗服务由定点医院的责任医师具体负责;参保患者可在定点医院和定点药店购药。若符合相关管理政策,则可进行赔付。

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

牛圣红

山东 泰安  太平洋保险

网站客服热线: 0592-3662001 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

朱女士 2015-09-06

想要办理车险

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。

  2015-09-08
徐海明 2015-07-28

57岁还能上大病保险吗?

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

太平洋寿险 金佑人生2014

投保条件 30天-65周岁

保险期间 终身

>身价健康加养老,保障功能四合一

既终身提供身价保障,为您和家人的一生幸福生活遮风挡雨,抵御风险,又提供重疾和特定疾病保障,更可根据养老规划的需要,使用年金转换功能,每年领取养老年金,为晚年生活添精彩,实现身价、重疾、特定疾病和养老的"一站式"综合保障

>分红复利送心意,保障年年三递增>

>身价保障、重疾保障和特定疾病保障额度将随着每年年度红利的分配而不断增加,保额复利递增且免核保体检,使您的保障水平实现动态增长,除此之外,还能获得丰厚的终了红利,让您获得充足的保障。>

>保障范围更广泛, 健康呵护双提前>

>不仅提供多达60种的重大疾病保障,更有12种特定疾病的关爱提前给付,健康有托付,患难显真情。>

>特定疾病显关爱,后续保费可豁免>

交费期内,如被保险人发生合同约定的特定疾病提前保险金给付后,豁免后续各期保险费,彰显周到全面的人性关怀

>资金周转添帮手,生活事业更从容>

>在合同有效期内,如您急需周转资金,可使用保单贷款功能或减保功能来缓解资金压力,为您的生活和事业助一臂之力。>

 

 

  2015-08-10
没事发发呆_8971 2015-08-09

宝宝两岁买什么保险

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

太平洋人寿保险宝宝安康

产品特色 0岁可投保,保障无缝隙  专属少儿险,“30+1”病种全  满期返本110%,长成享礼金 最高保额30万,充足免担忧 保费双豁免,保障想周到 5元一天起,天天享安康

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。>

 

  2015-08-10
张先生 2015-07-15

客户想要在中国人保办理车险

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

太平洋车险险是国内优质的品牌车辆保险,在传统产品的基础上,提供更低的价格、更好的服务。行业车险产品包括机动车损失险、三者险、车上人员责任险、盗抢险等险种

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。

  2015-07-16
白程 2015-07-15

保险责任

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

保险责任是指人身保险金>给付>的责任。 即保险合同中约定由>保险人>承担的危险范围,在保险事故发生时所负的赔偿责任,包括损害赔偿、责任赔偿、保险金给付、>施救费用>、救助费用、>诉讼费用>等。 被保险人签订保险合同并交付保险费后,保险合同条款中规定的责任范围,即成为保险人承担的责任。在保险责任范围内发生财产损失或人身保险事故,保险人均要负责赔偿或给付保险金。保险人赔偿或给付保险金的责任范围包括:损害发生在保险责任内;保险责任发生在>保险期限>内;以>保险金额>为限度。

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。

 

  2015-07-16
许慧妹 2015-07-13

意外险多少钱一年

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

意外险从几十到几千的都有,不知道你是想要一年存多少钱的意外险呢

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。

 

  2015-07-16
徐英林 2015-07-07

目前的旅游保险有哪几种?

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

1、旅游意外伤害保险2、旅游人身意外伤害保险 3、住宿旅客人身保险4、旅游求援保险5、旅游救助保险

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。

  2015-07-07
严亚娟 2015-07-07

综合意外保险包含哪些保险内容?

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

综合意外伤害保险,之所以叫“综合”,其中包括了“意外伤害残疾保险”和“意外伤害医疗保险”。

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。

  2015-07-07
袁逢 2015-07-07

人身保险怎样购买最好?

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

人身保险按照保险责任划分,可分为人寿保险、人身意外伤害险,健康险。从家庭理财角度划分,可分为保障型产品、储蓄型产品和投资型产品

 

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。

  2015-07-07
袁逢 2015-07-07

人身保险怎样购买最好?

您好,太平洋人寿保险公司牛圣红经理很高兴为您解答。

人身保险按照保险责任划分,可分为人寿保险、人身意外伤害险,健康险。从家庭理财角度划分,可分为保障型产品、储蓄型产品和投资型产品

 

太平洋人寿保险公司牛圣红经理真诚为您服务。

  2015-07-07

更多 签单分享

客户满意是我最大的幸福

4月22日,一位苏女士给我打电话咨询厢式货车的交强险,通过交谈,她感觉我是一个非常值得信赖的人,并且也考虑到太平洋公司优良的...

签单 1380.0000 2014-04-24

Copyright © 2008-2025 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 太平洋保险 网站管理

359330个用户完善保障计划

马上
提交

扫一扫微信留言

359330个用户完善保障计划